فرم اقساط

نام و نام خانوادگی

کد ملی

شماره همراه

استان

شهر

آدرس محل سکونت

شماره تماس منزل

شغل ( کامل توضیح داده شود)

آدرس محل کار

شماره ثابت محل کار

نام کالای مد نظر

شماره صیادی چک

نام بانک و شماره حساب